교통사고 피해자가 본인일부부담금을 먼저 내고, 국민건강보험공단이 본인부담상한액을 넘는 돈을 나중에 환급했습니다. 그 전에 책임보험자가 피해자에게 본인부담 치료비를 이미 지급했다면, 공단은 그 사후환급금 상당을 보험자에게 구상할 수 있을까요.
대법원 2026. 8. 12. 선고 2025다212067 판결은 구상권 취득 시점을 사후환급금 지급 때로 보아, 그 전에 치료비가 변제되어 손해배상청구권이 소멸했다면 구상할 수 없다고 판단하고 상고를 기각했습니다.
사건번호
2025다212067 (구상금 — 상고기각)
제목
국민건강보험공단이 요양급여비용 중 본인부담상한액을 초과하는 금액을 가입자에게 사후적으로 환급한 후 책임보험자를 상대로 사후환급금 상당의 구상금 지급을 구하는 사건
판결요지
구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항에 따라 본인일부부담금 연간 총액이 본인부담상한액을 초과하면 그 초과 금액은 공단이 부담하므로, 요양급여비용 중 공단부담금에 해당합니다.
다만 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급하는 경우, 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점은 요양급여 시점이 아니라, 공단이 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때입니다.
일반적인 공단부담금은 가입자 등이 요양기관에서 치료를 받을 때 구상권을 취득합니다. 사후환급금은 가입자 등이 일단 치료비를 부담하고 상당한 시간이 지난 뒤 정산·환급받는다는 특수성이 있습니다. 요양급여 시점에 곧바로 구상권을 취득한다고 보면, 가입자 등은 아직 보전받지 못한 채 제3자에 대한 손해배상청구권을 잃게 되어 본인부담금 상한제의 취지에 맞지 않습니다. 제3자로서도 환급액이 확정되기 전에는 액수를 알기 어렵고, 대위취득을 요양급여 시점으로 당기면 이중변제의 위험을 지게 됩니다.
공단이 가해자에게 사후환급금을 지급하기에 앞서 가해자가 피해자에게 손해배상금을 지급한 이 사건에서는, 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권이 이미 소멸하였으므로 그 부분 구상금 청구는 배척됩니다. 사후환급금을 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여라고 본 원심 설시는 적절하지 않으나, 결론은 정당합니다.
사실관계
소외 1은 2019. 10. 28. 고속도로에서 2차량을 운전하다가 진로변경을 시도하던 1차량을 피하려다 가드레일을 들이받고 추락하여, 동승한 배우자 소외 2에게 부상을 입혔습니다.
소외 2는 2019. 10. 28.부터 2020. 10. 13.까지 건강보험으로 진료를 받았습니다. 원고는 요양급여비용 32,729,780원 중 공단부담금 25,640,550원(본인부담상한액 초과금액 사전급여 888,130원 포함)을 요양기관에 지급했습니다.
피고는 소외 1과 2차량에 관한 책임보험계약을 체결한 보험자입니다. 피고는 소외 2가 부담한 치료비에 관하여 2019. 12. 24.과 같은 달 26. 합계 11,182,480원을 소외 2에게 지급했습니다. 그 무렵까지 소외 2가 부담한 본인일부부담금은 6,162,310원입니다.
원고는 2021. 5. 21. 소외 2의 2019년도 본인일부부담금 총액에서 본인부담상한액을 초과하는 5,397,310원을 소외 2에게 지급했습니다.
원고는 1차량 운전자 소외 3 및 1차량 공제사업자인 전국화물자동차운송사업연합회 등을 상대로 공단부담금과 사후환급금 합계 중 31,037,850원의 구상을 구했습니다(수원지방법원 2022가단508192). 제1심법원은 2024. 3. 8. 소외 3과 연합회 등이 연대하여 공단부담금 25,640,550원 중 과실비율 65%에 해당하는 16,666,357원을 지급하라는 화해권고결정을 하였고, 연합회는 2024. 3. 29. 그 돈을 지급했습니다.
이 사건 청구는 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 선행 청구액 31,037,850원에서 연합회 변제액 16,666,357원을 뺀 14,371,493원 및 지연손해금입니다.
원심은 공단부담금 25,640,550원에 피고 책임비율 70%를 곱한 17,948,385원에서 연합회 변제액을 뺀 1,282,028원 및 지연손해금의 지급을 인정하는 한편, 사후환급금 5,397,310원 부분은 피고의 선행 지급으로 손해배상청구권이 소멸하였다며 배척했습니다.
판단
본인부담상한액 초과 금액은 공단부담금입니다. 그러나 사후환급금에 관한 구상권은 공단이 가입자 등에게 환급금을 지급하여 현실적 부담을 인수할 때 취득합니다. 원고가 소외 2에게 사후환급금을 주기 전에 피고가 본인부담 치료비를 지급하여 그 부분에 상응하는 손해배상청구권이 이미 소멸하였다는 이유로 이 부분 청구를 배척한 원심 결론은 정당합니다.
상고를 기각하고, 상고비용은 원고가 부담합니다.
출처: 대법원 2026. 8. 12. 선고 2025다212067 판결
