공무상 교통사고를 당한 공무원이 가해자 측 자동차보험사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 받은 뒤, 그 상당액을 공무원연금공단에 돌려주었습니다. 돌려준 돈을 실손의료보험에서 말하는 ‘본인이 실제로 부담한 입원의료비’로 볼 수 있을까요.
대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927 판결은 그렇지 않다고 보아, 그 반환액을 기초로 보험금을 인정한 원심을 일부 파기환송했습니다. 본인부담금·비급여로 지출한 소액 부분은 그대로 유지했습니다.
사건번호
2023다282927 (보험금 — 일부 파기환송)
제목
공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받았다는 이유로 공무원연금공단에 같은 금액 상당의 기지급 공무상요양비를 반환한 후 그 반환금액에 관하여 실손의료보험에 따른 보험금 지급을 구하는 사건
판결요지
실손의료보험은 피보험자가 상해로 병원에서 치료를 받고 의료비 명목으로 지출한 진료비 등을 보상하는 손해보험입니다. 이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항·제3항은 본인부담금과 법정 비급여, 또는 이에 상응하는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 일정 비율을 한도 내에서 지급하도록 정합니다. 공무원 재해에 공무원연금법이 적용되는 때에도, 담보 대상은 공무원 재해보상제도의 기준에 따라 본인이 부담하도록 산정되어 실제로 부담한 금액입니다.
구 공무원연금법(2018. 3. 20. 법률 제15523호로 전부개정되기 전의 것) 제33조 제3항, 제2항은 제3자로부터 같은 사유로 이미 손해배상을 받은 경우 그 범위에서 급여를 지급하지 않도록 정합니다. 취지는 수급권자의 중복전보와 가해자의 책임 면탈을 막고 연금재정을 확보하려는 데 있습니다. 제3자가 이미 배상했다는 이유로 공단이 지급하지 않는 급여 부분을 피보험자가 부담하는 부분이라고 할 수 없고, 공단이 급여를 지급했다가 사후에 반환받은 경우에도 마찬가지입니다.
따라서 특별약관이 담보하는 것은 공무상요양비 중 관계 법령에 따라 정당하게 산정되어 피보험자 본인이 최종적으로 부담·지출하는 부분입니다. 가해자 측 합의금 중 향후치료비 항목으로 산정된 돈은 치료비에 대한 손해배상금으로 지급된 것이므로, 그 상당액을 공단에 반환했다고 하여 피보험자가 실제로 부담한 의료비나 실손보험이 보상하기로 한 손해라고 볼 수 없습니다.
본인부담금 및 비급여로 지출한 금액에 특별약관 제3조 (1) 제1항을 적용한 원심 판단에는, 판결에 영향을 미친 법리오해가 없습니다.
사실관계
피고는 △△군과 상해입원의료비 보장한도 30,000,000원의 공무원단체상해보험계약을 체결했습니다. 실손의료비 특별약관은 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받는 경우 본인부담금과 비급여를 합한 실제 부담액의 80%를, 적용받지 못하는 경우 실제 부담액의 40%를 보상하고, 자동차보험·산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않되 본인부담 의료비는 보상한다고 정합니다.
△△군 소속 공무원인 원고는 2015. 9. 4. 교통사고로 제6경추 골절, 흉추 다발성 골절 등의 상해를 입었습니다. 가해 차량의 자동차보험자인 소외 회사는 2016. 2. 3. 원고와 2015. 9. 4.부터 2016. 4. 15.까지의 치료비 등에 관해 합의하고, 2016. 2. 5. 보험금 828,228,520원을 지급했습니다. 그중 향후치료비 항목이 91,800,000원입니다.
공무원연금공단은 향후치료비를 포함한 손해배상금을 지급받았다는 이유로 2016. 4. 16. 이후 공무상요양비의 반환을 청구했고, 원고는 향후치료비 상당액 91,800,000원을 공단에 반환했습니다.
피고는 2020. 3. 26. 합의 대상 기간의 치료비 등에 관하여 3,307,325원을 지급했으나, 공단에 반환된 돈은 실제로 지출한 치료비가 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않았습니다.
원심은 향후치료비가 합의금으로서 약관상 의료비가 아니므로, 원고가 공단에 반환함으로써 같은 금액 상당의 입원의료비를 실제로 부담했다고 보았습니다. 특별약관 제3조 (1) 제1항을 적용하고, 향후치료비는 자동차보험에서 보상받는 의료비에도 해당하지 않는다고 하여, 보상기간에 상응하는 81,968,470원과 본인부담금·비급여 240,265원의 합계 82,208,735원의 80%를 한도 30,000,000원 범위에서 인정한 뒤, 기지급액을 공제한 26,692,675원 및 지연손해금의 지급을 명했습니다.
판단
약관은 신의성실의 원칙에 따라 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 합니다. 조항 문언뿐 아니라 전체 논리적 맥락도 보아야 합니다.
실손의료보험의 담보 대상은 관계 법령에 따라 피보험자 본인이 최종적으로 부담·지출하는 의료비입니다. 제3자의 손해배상 때문에 공단이 급여를 지급하지 않거나 사후 반환받은 부분은, 중복전보를 막는 결과일 뿐 피보험자가 부담하는 부분이 아닙니다. 소외 회사로부터 받은 향후치료비 91,800,000원은 손해배상금으로 지급된 것이므로, 그 반환액을 약관상 실제 부담 입원의료비로 본 원심은 약관 해석을 그르친 것입니다.
원심이 인용한 26,692,675원 중 본인부담금·비급여 240,265원의 80%인 192,212원을 뺀 26,500,463원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하여 광주지방법원에 환송하고, 나머지 상고는 기각했습니다.
출처: 대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927 판결
